sexta-feira, 11 de outubro de 2013

Abordagem Mulligan de mobilização da coluna


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Brian Mulligan é um fisioterapeuta inovador e criativo que desenvolveu técnicas de mobilização articular que essencialmente envolvem movimentos acessórios passivos exclusivos e movimentos acessórios passivos combinados com movimentos fisiológicos ativos. 

Atualmente as técnicas desenvolvidas por Mulligan têm conquistado muitos adeptos fisioterapeutas e a simpatia dos pacientes pela sua eficácia.
Possíveis Teorias

Mulligan tem duas teorias principais para explicar o sucesso das técnicas espinhais e periféricas:

Teoria da Deficiência Posicional
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Deficiências posicionais das superfícies articulares, que normalmente são invisíveis ao exame radiológico, podem provocar sintomas e que quando corrigidas provocam uma resposta de melhora curiosamente rápida independentemente do tempo da existência da disfunção.

Teoria da Restauração da Memória do Movimento Normal.

Os movimentos constituem-se de uma série de atividades automáticas adquiridas durante o crescimento e desenvolvimento; esses padrões podem ser conscientemente modificados. Dor e disfunção produzem padrões anormais de movimentos que podem ser adquiridos e participar nas ações automáticas.
Mulligan prega a idéia de reeducar ações normais com ajuda de deslizamentos acessórios para estimular a recuperação dos movimentos automáticos da vida cotidiana.

A abordagem Mulligan segue diretrizes comuns para o tratamento das articulações periféricas e da coluna vertebral.

Todas as técnicas são repetidas de 6 a 10 vezes.
Todas as técnicas são indolores
Todas as técnicas devem provocar melhora imediata da dor e da amplitude de movimento ou função.

Quando a rigidez no fim da amplitude é o principal problema ou o mais importante, pode-se aplicar sobrepressão passiva no final da amplitude ativa sem liberação do deslizamento acessório. Mulligam se refere a essa sobrepressão como a "nata da técnica".
Exercícios, imobilização com esparadrapo, orientação postural e métodos de auto tratamento do paciente são importante procedimentos auxiliares utilizados por Mulligan.

A técnica na coluna vertebral

Mulligan (1995) propõe quatro conceitos técnicos principais no tratamento da coluna vertebral
1. Movimentos acessórios passivos de sustentação de peso aplicado à coluna cervical e à parte superior da coluna torácica são denominados de:
DIN - Deslizamento Intervertebral Natural
DINI- Deslizamento Intervertebral Natural Invertido
1. Movimentos acessórios passivos de sustentação de peso combinados com movimentos fisiológicos espinhais ativos. Esta técnica é um deslizamento acessório aplicado a um segmento espinhal com movimento ativo associado, que é sustentado no fim da amplitude. Segundo Mulligan, isso atinge os processos articulares e portanto é um:
DINS- Deslizamento Intervertebral Natural Sustentado
2. Movimentos acessórios passivos aplicados à coluna vertebral combinados com movimentos fisiológicos ativos do membros. Incluindo Mobilização Com Movimento ( MCM) para dor com origem espinhal ( DOE) situada no membro.
Para dor situada nos membros, chama-se:
MCCMMS- Mobilização da Coluna Com Movimento do Membro Superior
MCCMMI- Mobilização da Coluna Com Movimento do Membro Inferior.

3. Terapias especiais. Técnicas aplicadas a dor de cabeça, vertigem e náuseas. Nesta também se incluí uma técnica denominada de DINS posicional vertebral.

Como é selecionado nível espinha apropriado?

Utiliza-se métodos conhecidos, usados individualmente ou combinados. A escolha leva em consideração a área do sintoma (dermátomo), as áreas de restrição do movimento e a palpação da articulação acessória.

As técnicas aplicadas à coluna têm alguns fatores comuns que são:
• Aplicadas no plano das facetas articulares, o ângulo de aplicação é diferente para cada nível da coluna vertebral, podendo ser diferente de ambos os lados da coluna.
• As técnicas são aplicadas central e unilateralmente à coluna vertebral, pequenos ajustes da pressão com inclinação caudal, cranial e medial ou lateral são benéficas. Normalmente se começa com técnicas centrais para depois passar para as técnicas unilaterais. A escolha da técnica depende da situação clínica e respostas do paciente frente aos testes propedêuticos.
• As técnicas são aplicadas com o paciente sentado ou deitado.
• Utiliza-se o grau máximo de mobilização sem dor.

Deslizamento intervertebral natural (DIN)

Técnica aplicada diretamente a um determinado segmento da coluna cervical ou da parte superior da coluna torácica. É uma técnica oscilatória indolor de amplitude média a máxima, aplicada centralmente sobre o processo espinhoso ou unilateralmente sobre a faceta articular. Ex: C5/C6 a fixação é inferior e a força mobilizador é em C5 o que provoca uma flexão local, ou seja, abertura vertebral posterior.
Quando se aplica uma força unilateral sobre a faceta inferior de C5 e superior de C6 produz-se uma flexão ou abertura posterior neste nível.

Deslizamento intervertebral natural Invertido (DINI)

Técnica semelhante a DIN tendo como única diferença a localização da aplicação da pressão para a mobilização que é aplicada na vértebra inferior. Ex.: Na mobilização C5/C6 a fixação é superior e a pressão mobilizadora é em C6 que provoca um movimento vertebral de extensão, ou seja de fechamento posterior.

Indicação para o uso das (DIN e DINI)


Mulligan baseia-se no sucesso mais freqüente DIN, como escolha preferencia e afirma que oito entre dez pacientes respondem ao DIN e só os dois restantes exigem a DINI. Ambas as técnicas são aplicadas a pacientes em estado agudo, subagudo e crônico.

Deslizamento intervertebral natural sustentado (DINS).

Pode ser aplicado central e unilateralmente a todas as articulações entre C2 e L5 .
Essa técnica conjuga movimento acessório passivo com movimento fisiológico ativo. Essa combinação de movimentos é única em terapia manual.
Quase sempre existe a necessidade de realizar a técnica em mais de um sentido e o paciente deve realizar o movimento ativo no sentido da dor ou da restrição.
Nessa técnica a orientação prévia do paciente, demonstrando o que se pretende, é extremamente necessária .
Os movimentos ativos da coluna torácica são mais complicados para os pacientes considerando que eles estão notoriamente ausentes em nossa imagem corporal.

Mobilização com movimento para dor de origem vertebral

Essa técnica conjuga movimentos acessórios com movimentos fisiológicos dos membros ( MCCMMS e MCCMMI). Essas técnicas são usadas quando se suspeita que a dor do membro têm origem vertebral. Pode também ser aplicada quando existe sintomas neurais "leves" ou sintomas relacionados com a neurodinâmica ( Butler & Gifford, 1989,1994; Butler,1991; Shacklock 1995).


Terapia especial

• Existem várias técnicas especiais utilizadas pôr Mulligan e as mais espetaculares são:
Quatro técnicas utilizadas para dor de cabeça.
1. DINS - Para dor de cabeça
2. DINSI- para dor de cabeça
3. Tração do punho
4. Tração da parte superior da coluna cervical
• Técnicas aplicadas para vertigem e outros sinais da artéria vertebral

Articulações periféricas


Conceitos principais:
MCM- Movimento acessório passivo combinado com movimento fisiológico ativo. Pode também combinar com sobrepressão no final da amplitude.
FAD- Fenômeno de Alívio da Dor
Compreende três técnicas passivas - alongamento, deslizamento e compressão respectivamente, e uma executada pelo paciente..
Para a mobilização das articulações periféricas duas regras têm que ser seguidas: a regra do côncavo e convexo e a regra do plano articular. Ambas ajudam a decidir a direção da técnica e a aplicação de forma indolor.

Conclusão

Os resultados do método Mulligan falam por si mesmos e é muito compensador praticar a "arte" da fisioterapia sem a intensa pressão de ter que provar, constantemente, como e por quê. Devemos desenvolver a habilidade de avaliação e manipulação e não subjulga-la a uma sanção dita científica.
Nossos pacientes e seus sintomas nem sempre se conformam a ciência e a lógica.
Provar a eficácia de sua técnica é uma preocupação constante do trabalho de Brian Mulligan, mas ele não fica preso só à ciência., ele não deixa de considerar as respostas empíricas e os resultados observados em seus pacientes onde a rapidez e eficiência de resultados são freqüentemente notados.
O método desenvolvido por Mulligan é, sem dúvida,um marco importante para a terapia manual e para o desenvolvimento da prática fisioterapêutica.

Autor: Milton Cêra

 

Bibliografia


Buther DS., Gifford l. The Concept of adverse mechanical tension in the nervous system. Physioterapy 1989.
Cyriax J. Illustrated manual of orthopedic medicine. London: Butterworths;1985.
Mulligan BR. Manual therapy- NAGS,SNAGS, MWMs, etc.3 rd ed. Wellington , New Zealand; Plane view Service;1995
Mulligan BR., Spinhal mobilisations with leg movement ( further mobilisation with movement). J Man Manipulative Ther 1995.

 

Outros autores recomendados:


Grieve, G.P. Modern Manual Therapy
Maitland GD, Manipulação Vertebral
Shacklock M.; Neurodynamics Physiotherapy ,1995.


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